Name: シャシャンク・シンハ医師 | 2025年における心原性ショックの評価と管理 (Shashank Sinha, M.D. | Evaluation and Management of Cardiogenic Shock in 2025)
Uploaded: 2026-01-07T14:42:13.000Z
Duration: 49 min 39 s
Description: VoiceTubeの動画で発音を聞きながら英語表現を覚えよう！学べる英語：

Well, thank you for that very kind introduction and thanks very much for hosting me.

本当に温かいご紹介、そしてお招きいただきありがとうございます。

It's truly been my honor and privilege to connect with friends and colleagues and meet new ones during my brief time here.

ここでの短い時間で、友人や同僚とつながり、新しい出会いがあったことは、本当に光栄なことです。

What I hope that we can do over the next 45 minutes is really engage in a conversation, a conversation about a life threatening condition you all are intimately familiar with and treat and manage every day.

これから45分間、皆さんが日々よくご存知で、治療・管理されている生命を脅かす病状について、皆さんと共に話し合っていきたいと思います。

But I want us to understand what are the challenges improving outcomes in this condition?

しかし、この病状における転帰を改善する上での課題は何でしょうか？

How do we examine a standardized, team based approach to systems of care in improving outcomes in this condition?

この病状における転帰を改善するために、標準化された、チームベースのアプローチによるケアシステムをどのように検討すべきでしょうか？

And then what are the opportunities that are emerging for care delivery and shock based on etiology?

そして、病因に基づくショックのケア提供において、どのような機会が出てきているのでしょうか？

Importantly, as this is, you know, a clinical institution, first and foremost I want to begin with a case presentation that hopefully will resonate.

重要なことですが、ここは臨床機関ですので、まず最初に、皆さんの心に響くような事例提示から始めたいと思います。

A 37 year old woman with morbid obesity, BMI of 58, that's not a typo.

BMI 58の病的肥満の37歳の女性、これは間違いではありません。

With stage non ischemic cardiomyopathy, long standing persistent atrial fibrillation presents to a referring facility with sudden onset exertional dyspnea, orthopnea and paroxysmo.

非虚血性心筋症のステージで、長期間持続する心房細動があり、突然発症の労作性呼吸困難、起坐呼吸、そして労作性夜間呼吸困難を呈し、紹介元の施設を受診しました。

She's had multiple ER visits and hospitalizations for acute heart failure in the last year and has had difficulty affording her medications.

昨年は急性心不全で複数回のER受診と入院を繰り返し、薬代の支払いが困難でした。

She's seen by the ER clinician and found to be cold and wet.

ERの担当医が診察したところ、冷たく湿った状態でした。

She started on IV norepinephrine and subsequently transferred for further evaluation management.

点滴でノルアドレナリンを開始し、その後、さらなる評価と管理のために転院となりました。

For the fellows in the audience, this is the EKG on presentation.

聴衆の中にフェローの方がいらっしゃれば、こちらが来院時の心電図です。

On arrival to the cvicu, she's confused, restless, tachypneic, tachycardic, hypotensive and has poor urine output.

CVICU到着時、彼女は錯乱し、落ち着きがなく、頻呼吸、頻脈、低血圧で、尿量が低下していました。

Her initial labs show a serum crowning of 1.9.

初期検査では血清クレアチニンが1.9でした。

残念ながら、ベースラインは不明です。

Lactic acid is 3 and has elevated transaminases.

乳酸値は3で、トランスアミナーゼは上昇しています。

Her norepi is increased to 20 and epinephrine is now initiated.

ノルアドレナリンは20に増量され、エピネフリンが開始されました。

And so she's taken for a right heart Catholic with the following findings.

そして、彼女は右心カテーテル検査を受け、以下の所見が得られました。

The PA pressure is 62 over 48 with a mean of 52.

The pulmonary capillary wedge pressure is 45.

The PA saturation is 24%, the fick index is 1.0.

PAサチュレーションは24%、フィック指数は1.0です。

The PVR is 3.3 wood units and the PAPI is 0.35.

PVRは3.3ウッド単位、PAPIは0.35です。

So the decision is made to escalate to VA ECMO, something I know you guys intimately are familiar with here.

そこで、VA ECMOへの移行が決定されました。これは、皆さんがこの場所でよくご存知のことと思います。

And during induction she develops a PA arrest requiring five minutes of CPR prior to cannulation.

そして、挿管中にPA arrestを起こし、カニューレ挿入前に5分間のCPRが必要となりました。

She's noted to have minimal pulsatility of her LV a severely dilated left ventricle of 9 cm and a dilated and moderately dysfunctional right ventricle and an impella.

左室の拍動は最小限で、左室は9cmと著しく拡張し、右室も拡張して中程度の機能不全であり、インペラが入っていました。

LVと負荷軽減のためにCPが配置されます。

Her immediate post operative course is complicated by 100 episodes of VT and VF, no exaggeration, requiring initiation of antiarrhythmic therapies and complete collapse of her left hemithorax requiring multiple bronchoscopies.

術後の経過は、驚くほど頻繁なVTとVFの発作が100回起こり、抗不整脈薬の開始と、左胸郭の完全な虚脱により、複数回の気管支鏡検査が必要となりました。

Oliguric renal failure requiring consideration of crrt.

乏尿性腎不全のため、CRRTの検討が必要です。

So the question that I ask all of you, and

そこで、皆さんにお伺いしたいのですが、

I'd love to see a show of hands, I realize we won't be able to capture the online audience here, but

手を挙げていただきたいのですが、オンラインの視聴者の方は難しいかと思いますが、

how many of you would vote for a consult advanced heart failure team for evaluation of transplant?

移植評価のために、高度心不全チームのコンサルトに賛成される方は何名いらっしゃいますか？

B consult advanced heart failure for durable left ventricular assist device with the temporary right ventricular assist device up front C continue biventricular support on VA ECMO with bridge to myocardial recovery Or D should we consult palliative care and go straight to hospice, in which case this will be a very short talk.

B 高度心不全チームに、一時的な右室補助装置を前面に出した、持続的な左室補助装置のコンサルト C VA ECMOでの両室サポートを継続し、心筋回復へのブリッジ D 緩和ケアチームにコンサルトし、直接ホスピスへ移行すべきか。その場合、この話は非常に短くなります。

So we're going to come back to this case at the end, but

では、このケースについては最後にまた戻ってきますが、

I'd like you to marinate a little bit on those on that case in particular.

特にこのケースについて、少しじっくり考えていただきたいと思います。

So I had the pleasure to chair and lead the very first concise clinical guidance issued by Jack published in March of this year.

私は、今年3月にJackから発行された、最初の簡潔な臨床ガイドラインのチェアマンを務めさせていただきました。

An expert concise statement on consensus statement on the evaluation and management of shock.

ショックの評価と管理に関するコンセンサス・ステートメントのエキスパート・コンサイス・ステートメントです。

I really want to thank my planning committee which included my own mentors, Dr.

私の企画委員会の皆様に、心から感謝申し上げます。委員には、私の指導教官であるNaveen Kapoor博士やDavid Morrow博士、そしてRachna Kartaria氏、Rob Roswell氏、さらにHadley Wilson博士の、彼が会長を務めていた間のサポートも含まれています。

Naveen Kapoor and David Morrow, as well as Rachna Kartaria and Rob Roswell as well as Dr.

さて、重要な点として、CCGが臨床的実践の範囲内でどこに位置づけられるのかを明確にしたいと思います。

Hadley Wilson's support during his presidential tenure.

皆さんは、臨床実践ガイドラインに非常に馴染みがあると思いますが、これは最も厳格なエビデンスに基づいた推奨事項を提供するもので、そして最近では、それらの臨床実践ガイドラインを日々の実践にどのように適用するかについての専門家のコンセンサスによる意思決定経路が登場しています。

Now importantly, I want to distinguish where the CCGs fall within the scope of clinical practice.

しかし、簡潔な臨床ガイドラインは、私たちの基礎知識に明確なギャップがある新しい分野です。

You guys are quite familiar with clinical practice guidelines which really provide the most rigorous evidence based recommendations and then expert consensus decision pathways have now recently emerged on how to apply those clinical practice guidelines in your day to day practice.

しかし、エビデンスが登場しているにもかかわらず、専門家の意見を提供する機会は明らかにありますので、結論を先に述べないわけにはいきません。

But the concise clinical guidance are now new areas where there's clear, clearly gaps in our fundamental knowledge.

まず、私の主要なテイクアウェイをお伝えし、その後、それぞれの詳細について掘り下げていきます。

But clearly, you know, there are opportunities even though evidence is emerging for us to provide some expert opinion and so as to not bury the lead.

まず一つ目ですが、心原性ショックは、心疾患が不十分な心拍出量をもたらし、最終的に臓器灌流低下の臨床的または生化学的証拠に至る、異質で多因子性の症候群です。

I'm going to tell you my key takeaways first and then we're going to dive into each of these in further detail.

So number one, cardiogenic shock is a heterogeneous multifactorial syndrome in which cardiac disorder results in inadequate cardiac output culminating in clinical or biochemical evidence of end organ hyperperfusion.

We know that our classic definition of a primary cardiac insult leads to progressive cycles of ischemia and inflammation, ultimately culminating in multi organ dysfunction and leading to death.

まず、私たちの主要なテイクアウェイをお伝えし、その後、それぞれの詳細について掘り下げていきます。

And unfortunately, despite multiple decades of research, shock remains very deadly with a mean six month mortality of greater than 50 to 60% across a number of randomized clinical trials.

Now, importantly, we've really learned in the last five years that not all shock is created equal.

And in fact, non ami shock has now emerged as a very important entity.

心原性ショックの定義についてですが、

And this has been shown in the nationwide inpatient sample shown here in the red on this graph that has risen exponentially.

And you can see the geographic variation, particularly here in the south, in hospital mortality as it's varied from 2004 to 2018.

一次性の心臓障害が進行性の虚血と炎症のサイクルを引き起こし、最終的に多臓器不全に至り、死につながることはよく知られています。

Now, shock is a very common cause of admission and mortality in contemporary cicus.

残念ながら、数十年にわたる研究にもかかわらず、ショックは依然として非常に致死性が高く、多数のランダム化臨床試験における平均6ヶ月死亡率は50～60％を超えています。

This is data from the Critical Care Cardiology Trials Network.

さて、重要な点として、過去5年間で、すべてのショックが同じではないことを学びました。

And so a consortium was convened of a number of clinicians, investigators and regulators a few years ago to look at unresolved issues in shock.

実際、非AMIショックが非常に重要な病態として浮上しています。

And importantly, we're going to turn our attention to systems of care and the role of the specialized shock team.

そしてこれは、このグラフの赤色で示されている全国入院サンプルで指数関数的に増加していることが示されています。

まずは、基本的なことから始めましょう。

How should we actually define and classify shock?

ショックはどのように定義し、分類すべきでしょうか？

Well, the original shock trial published by Judy Hockman and colleagues in 1999 looked at definitions of hypotension or hypoperfusion noted at that time to be cool extremities, oliguria and tachycardia.

さて、1999年にジュディ・ホックマンらが発表したオリジナルのショックトライアルでは、当時の低血圧や低灌流の定義として、末梢冷感、乏尿、頻脈が検討されました。

But that has now evolved from the Society of Cardiovascular Angiography and Intervention, which is now used to really classify the severity of shock that facilitate more effective communication and risk stratification.

しかし、それは現在、心血管造影・介入学会によって進化し、ショックの重症度を分類し、より効果的なコミュニケーションとリスク層別化を促進するために使用されています。

皆さん、これはよくご存知のことと思います。

I think it's very easy to identify those who are at risk or those who are in extremists and require VA ecmo.

リスクのある方や、末梢循環不全でVA-ECMOを必要とする方を特定するのは非常に容易だと思います。

But B, C and D, there remains a lot of confounding.

しかし、B、C、Dについては、多くの混同が残っています。

And B in particular has been a subject of a lot of scrutiny.

そして特にBは、多くの精査の対象となってきました。

And as it's defined by scai, it's really a patient who has evidence of hemodynamic instability without hypoperfusion.

そしてSCAIによって定義されているように、低灌流の兆候がない血行動態の不安定性がある患者さんです。

We're going to come back to that concept in a little bit in the concise clinical guidance.

この概念については、後ほど簡潔な臨床ガイダンスで改めて取り上げます。

The modification we actually made was that B should actually represent both evidence of hemodynamic instability or isolated hypoperfusion.

私たちが実際に行った変更は、Bが実際には血行動態の不安定性の証拠または孤立した低灌流の両方を表すべきだということです。

This would classically be described as SKY C in the previous classification.

これは、以前の分類では一般的にSKY Cと記述されていました。

And I'll explain a little bit of the rationale for that when we look at sort of sky shock validation, both by Jake Genser and colleagues at the Mayo Clinic, Benedikt Schraga in Germany and David Baron at Senterra, which was done prospectively.

そして、メイヨークリニックのジェイク・ゲンサー氏らのSKYショック検証、ドイツのベネディクト・シュラーガ氏、そしてセンテラ（Senterra）のデビッド・バロン氏による将来的な研究で、その根拠を少し説明します。

You can see the stepwise associated increase in mortality which provided some contemporary evidence and support.

死亡率の段階的な増加が見られ、現代的な証拠と支持が提供されました。

And then more recently the Shock Academic Research Consortium has provided a classification for shock stratifying into STEMI vs.

そして最近では、Shock Academic Research Consortiumが、STEMI対NSTEMI de novo対急性期慢性二次病因および心臓手術後ショックに分類するショックの分類を提供しました。これは、少なくとも今日の検査と議論の焦点にはならないでしょう。

Acute on chronic secondary etiologies and post cardiotomy shock, which really won't be the focus of at least today's exam and discussion.

急性期慢性二次病因および心臓手術後ショック、これは少なくとも今日の検査と議論の焦点にはならないでしょう。

But additionally important modifiers looking at ventricular involvement and key specific etiologies are important.

しかし、心室の関与と主要な特定の病因を検討する追加の重要な修飾因子も重要です。

And I will highlight this entity of mix shock which we increasingly see more common and is very deleterious and associated with worse outcomes.

そして、私たちがますます一般的になり、非常に有害で、より悪い転帰と関連している、ミックスショックというこの実体を強調します。

Number three is that early recognition is absolutely critical.

3つ目は、早期認識が絶対に重要であるということです。

All of you have seen this two by two, either Diamond, Forester or Stevenson classification that really helps us with invasive hemodynamics identify the patients who are cold and wet, but

皆さん、この2x2、ダイヤモンド、フォレスター、またはスティーブンソン分類をご覧になったことがあると思いますが、これは侵襲的血行動態で、冷たくて湿った患者を特定するのに役立ちますが、

a number of other etiologies which can only really be elucidated through invasive hemodynamic monitoring.

侵襲的血行動態モニタリングでのみ明らかにできる他の多くの病因もあります。

Congestion is common in both AMI and heart failure shock as shown by the shock working group several years ago with bi week congestion being the most common, followed soon by right sided congestion.

数年前にショックワーキンググループが示したように、うっ血はAMIと心不全ショックの両方に共通しており、週2回のうっ血が最も一般的で、続いて右心うっ血が見られます。

And importantly, elevated right sided filling pressures or elevated pulmonary capillary wedge pressures are associated with the need for cardiac replacement therapies or with death.

そして重要なことに、右心系の充満圧の上昇または肺毛細血管くさび圧の上昇は、心臓置換療法や死亡と関連しています。

Now, just like we said, not all shock is created equal, not all heart failure shock is created equal.

さて、先ほども言ったように、すべてのショックが同じではなく、すべての心不全ショックが同じではありません。

And when we looked at this in the Critical Care Cardiology Trials Network de novo, namely conditions like acute myocarditis actually seem to emulate AMI shock both in terms of their outcomes as well as their resource utilization.

そして、クリティカルケアカーディオロジートライアルネットワークのde novoでこれを検討したところ、急性心筋炎のような病状は、転帰とリソース利用の両方において、AMIショックを模倣しているように見えました。

This was independently sort of investigated and corroborated in the shock working group.

これは、ショックワーキンググループで独立して調査され、裏付けられました。

And note that native heart survival is a more common outcome seen in these patients.

そして、これらの患者では、ネイティブハートの生存がより一般的な転帰として見られることに注意してください。

this is perhaps one of the key slides, is that a new paradigm has really emerged, right?

これはおそらく重要なスライドの1つですが、新しいパラダイムが本当に現れたということです。

The classic teaching we all learned in med school that AMI shock associated with an acute ischemic insult leading to hypotension followed by hyperperfusion and congestion is a later finding is reversed 180 degrees with acute or chronic heart failure shock presenting with congestion.

そして、私たちが皆、医学生時代に学んだ、低血圧を伴う急性虚血性障害に関連したAMIショックは、その後の過灌流と鬱血につながるという古典的な教えは、鬱血を伴って発症する急性または慢性心不全ショックによって180度覆されています。

Then hypoperfusion with hypotension is a much later finding, which is an important concept that we need to convey to all of the clinicians, which is what leads to this point, which is that you need a very low index of suspicion for heart failure shock.

その後、低血圧を伴う低灌流ははるかに遅い所見となり、これはすべての臨床医に伝える必要がある重要な概念であり、これがこの点につながっています。つまり、心不全ショックに対する疑いの指数は非常に低くする必要があるということです。

The majority of that is actually captured at least in its earliest stages on the wards where sometimes there can be ascertainment or misclassification bias or in step down units or in the ER before they necessarily make it to an icu, whether that's heart failure or cardiac ICU focused.

その大部分は、病棟で、あるいはステップダウンユニットやERで、ICU、心不全または心臓ICUに特化したICUに必ずしも到達する前に、早期段階で確認または誤分類のバイアスが存在する可能性があります。

And then this issue of time being tissue is absolutely essential.

そして、時間こそが組織であるというこの問題は、絶対に不可欠です。

The first 24 hours really does dictate outcomes.

最初の24時間は、転帰を本当に決定します。

And as you can see from the Sankey diagram, SKY B patients or Sky C patients will deteriorate to skyd at similar levels.

そして、サンキー図からわかるように、SKY B患者またはSky C患者は、同等のレベルでskydに悪化します。

And then after that these horizontal bars really indicate that SKY isn't really providing much discriminatory capacity or risk stratification for these patients.

そしてその後、これらの水平バーは、SKYがこれらの患者に対してあまり識別能力やリスク層別化を提供していないことを実際に示しています。

We've now developed an app that allows clinicians in real time to be able to track this information and be able to communicate them on their shock team calls.

私たちは現在、臨床医がリアルタイムでこの情報を追跡し、ショックチームの通話でそれらを伝達できるようにするアプリを開発しました。

Hopefully one of the key contributions that emerged from this concise clinical guidance is this golden hour of critical care, right?

この簡潔な臨床ガイダンスから生まれた重要な貢献の1つは、クリティカルケアのゴールデンアワーです。

And to provide a roadmap of key milestones that should be accomplished either in the ER or on the wards and evaluating these patients.

そして、ERまたは病棟でこれらの患者を評価する際に達成されるべき主要なマイルストーンのロードマップを提供することです。

字幕リスト動画再生

シャシャンク・シンハ医師 | 2025年における心原性ショックの評価と管理 (Shashank Sinha, M.D. | Evaluation and Management of Cardiogenic Shock in 2025)

sort

chronic

absolutely

significant