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  • I got my start

    随筆を書いたり 研究を始めた頃

  • in writing and research

    随筆を書いたり 研究を始めた頃

  • as a surgical trainee,

    私は外科研修医で

  • as someone who was a long ways away

    何をやるにおいても

  • from becoming any kind of an expert at anything.

    その道のプロと呼ぶには ほど遠い存在でした

  • So the natural question you ask then at that point

    そこで知りたかったのは

  • is, how do I get good at what I'm trying to do?

    どうしたら 良い医者になれるのか?

  • And it became a question of,

    後にそれが

  • how do we all get good

    どうしたら皆で 良い治療ができるか?

  • at what we're trying to do?

    という疑問に繋がりました

  • It's hard enough to learn to get the skills,

    技術を身につけるだけでも 困難なのに

  • try to learn all the material you have to absorb

    膨大な知識を 吸収しなくてはいけません

  • at any task you're taking on.

    あらゆるタスクに おいてです

  • I had to think about how I sew and how I cut,

    縫合や切開の仕方を 考えるだけでなく

  • but then also how I pick the right person

    どんな患者に 手術を行うかも

  • to come to an operating room.

    決めなくてはいけません

  • And then in the midst of all this

    そんなことを 考えていたとき

  • came this new context

    「良い」とは何かを 考えさせられる

  • for thinking about what it meant to be good.

    新しい状況が 訪れました

  • In the last few years

    ここ数年

  • we realized we were in the deepest crisis

    医療が危機に さらされていることが

  • of medicine's existence

    明らかになってきました

  • due to something you don't normally think about

    患者のために 何が良いかを

  • when you're a doctor

    第一に考える医者が

  • concerned with how you do good for people,

    見落としがちなもの—

  • which is the cost

    医療費の問題です

  • of health care.

    医療費の問題です

  • There's not a country in the world

    世界中のどこにも

  • that now is not asking

    医療費で

  • whether we can afford what doctors do.

    悩んでいない国など ありません

  • The political fight that we've developed

    政治論争では

  • has become one around

    この問題が

  • whether it's the government that's the problem

    政府の問題か

  • or is it insurance companies that are the problem.

    保険会社の問題なのかで 揉めています

  • And the answer is yes and no;

    答えはイエスでもあり ノーでもあり

  • it's deeper than all of that.

    もっと深い次元の 問題なのです

  • The cause of our troubles

    実はその原因は

  • is actually the complexity that science has given us.

    科学によってもたらされた 複雑さにあります

  • And in order to understand this,

    これを理解するために

  • I'm going to take you back a couple of generations.

    数世代前を 考えてみましょう

  • I want to take you back

    ルイス・トマスが

  • to a time when Lewis Thomas was writing in his book, "The Youngest Science."

    『医学は何ができるか』を 書いた時代まで遡ります

  • Lewis Thomas was a physician-writer,

    彼は医師であると同時に 作家で

  • one of my favorite writers.

    私の好きな作家の1人です

  • And he wrote this book to explain, among other things,

    彼は著書の中で

  • what it was like to be a medical intern

    ボストン市立病院の インターン医師としての

  • at the Boston City Hospital

    経験を語っています

  • in the pre-penicillin year

    ペニシリン普及以前の

  • of 1937.

    1937 年のことです

  • It was a time when medicine was cheap

    まだ薬が安く

  • and very ineffective.

    たいした効果も なかった時代です

  • If you were in a hospital, he said,

    彼によると

  • it was going to do you good

    当時の入院のメリットは

  • only because it offered you

    暖かい部屋と食事

  • some warmth, some food, shelter,

    寝る場所 そして

  • and maybe the caring attention

    看護婦に気遣ってもらえる ことくらいでした

  • of a nurse.

    看護婦に気遣ってもらえる ことくらいでした

  • Doctors and medicine

    医者や薬に出来ることは

  • made no difference at all.

    限られていたのです

  • That didn't seem to prevent the doctors

    そんな状態でも 医者は相変わらず

  • from being frantically busy in their days,

    忙しく立ち働いていたと

  • as he explained.

    書かれてあります

  • What they were trying to do

    医者の仕事は

  • was figure out whether you might have one of the diagnoses

    患者を診て 治療できる病気かどうか

  • for which they could do something.

    診断することでした

  • And there were a few.

    治療できるものも いくつかはありました

  • You might have a lobar pneumonia, for example,

    例えば 大葉性肺炎の患者には

  • and they could give you an antiserum,

    血清を投与できましたし

  • an injection of rabid antibodies

    連鎖状球菌感染症の 患者には

  • to the bacterium streptococcus,

    ウサギの抗体を 注射できました

  • if the intern sub-typed it correctly.

    インターンが菌を正しく 分類できればの話ですが

  • If you had an acute congestive heart failure,

    急性うっ血性 心不全の 患者なら

  • they could bleed a pint of blood from you

    腕の血管から

  • by opening up an arm vein,

    血液を 500ml ほど抜き

  • giving you a crude leaf preparation of digitalis

    シギタリスの葉を投与し

  • and then giving you oxygen by tent.

    テントで酸素供給をします

  • If you had early signs of paralysis

    麻痺の前兆が見られ

  • and you were really good at asking personal questions,

    プライベートな質問が 上手にできたとしたら

  • you might figure out

    麻痺の原因が

  • that this paralysis someone has is from syphilis,

    梅毒だと わかるかもしれません

  • in which case you could give this nice concoction

    その場合 水銀とヒ素の

  • of mercury and arsenic --

    混合薬で治療できます

  • as long as you didn't overdose them and kill them.

    やり過ぎて 死なせなければですが

  • Beyond these sorts of things,

    この種の治療以外では

  • a medical doctor didn't have a lot that they could do.

    医者に出来ることは そんなにありませんでした

  • This was when the core structure of medicine

    医療の基礎が できあがったのは

  • was created --

    この頃です

  • what it meant to be good at what we did

    良い医療とは何か

  • and how we wanted to build medicine to be.

    医療のあり方が 定義されたのです

  • It was at a time

    その頃はまだ

  • when what was known you could know,

    存在する知識を 全て知り

  • you could hold it all in your head, and you could do it all.

    全てを記憶し 1人で何でもできる時代でした

  • If you had a prescription pad,

    薬が処方できて

  • if you had a nurse,

    看護師がいて

  • if you had a hospital

    患者を回復させられる病院や

  • that would give you a place to convalesce, maybe some basic tools,

    基本的な器具さえあれば

  • you really could do it all.

    医者が自分で 何でもできたのです

  • You set the fracture, you drew the blood,

    骨折の処置をし 採血し

  • you spun the blood,

    血液を遠心分離機にかけ

  • looked at it under the microscope,

    顕微鏡で見ることが できました

  • you plated the culture, you injected the antiserum.

    細菌培養をし 血清を注射し—

  • This was a life as a craftsman.

    医者は職人だったのです

  • As a result, we built it around

    その結果 築き上げられた

  • a culture and set of values

    文化と価値観は

  • that said what you were good at

    良い医者とは

  • was being daring,

    度胸があり

  • at being courageous,

    勇敢で

  • at being independent and self-sufficient.

    1人で何でも出来る ということでした

  • Autonomy was our highest value.

    自立性が最も 重要だったのです

  • Go a couple generations forward

    しかし数世代が経って

  • to where we are, though,

    現在の我々の時代は

  • and it looks like a completely different world.

    すっかり様変わりした ように見えます

  • We have now found treatments

    何万もある 人間の病気に対する

  • for nearly all of the tens of thousands of conditions

    何万もある 人間の病気に対する

  • that a human being can have.

    治療法がわかっています

  • We can't cure it all.

    全てを治癒できる わけではないし

  • We can't guarantee that everybody will live a long and healthy life.

    健康長寿を 全人類に保証もできませんが

  • But we can make it possible

    それに近いことが 可能になりつつあります

  • for most.

    それに近いことが 可能になりつつあります

  • But what does it take?

    でも それには 何が必要でしょう?

  • Well, we've now discovered

    現在4千もの

  • 4,000 medical and surgical procedures.

    内科的・外科的 治療法が存在し

  • We've discovered 6,000 drugs

    認可されている薬は

  • that I'm now licensed to prescribe.

    6千もあります

  • And we're trying to deploy this capability,

    これだけのものを

  • town by town,

    1つ1つの町の

  • to every person alive --

    1人1人に 届けようとしています

  • in our own country,

    自国はもちろん

  • let alone around the world.

    世界中にもです

  • And we've reached the point where we've realized,

    また 医療の面でも

  • as doctors,

    ついに 医者として

  • we can't know it all.

    全ての知識を身につけ

  • We can't do it all

    全ての処置を 自分で行うことは

  • by ourselves.

    無理な段階に達したのです

  • There was a study where they looked

    入院患者1人を世話するのに

  • at how many clinicians it took to take care of you

    何名の医療関係者が必要かを

  • if you came into a hospital,

    年代別に

  • as it changed over time.

    調べた研究があります

  • And in the year 1970,

    1970 年には

  • it took just over two full-time equivalents of clinicians.

    フルタイムの医療関係者 2人分の仕事量でした

  • That is to say,

    とは言っても それは

  • it took basically the nursing time

    ほとんどが看護の時間で

  • and then just a little bit of time for a doctor

    通常1日に1度の 医師の回診の時間を

  • who more or less checked in on you

    通常1日に1度の 医師の回診の時間を

  • once a day.

    少し足したものでした

  • By the end of the 20th century,

    二十世紀終わりには

  • it had become more than 15 clinicians

    同様のごく一般的患者に 15名以上の

  • for the same typical hospital patient --

    医療関係者が 対応するようになりました

  • specialists, physical therapists,

    複数の専門医や 理学療法士

  • the nurses.

    看護師たちです

  • We're all specialists now,

    今や 我々皆が 専門分野を持っていて

  • even the primary care physicians.

    家庭医ですら 専門医と言えます

  • Everyone just has

    誰もが治療全体の

  • a piece of the care.

    一部だけを 受け持っているのです

  • But holding onto that structure we built

    その現状で

  • around the daring, independence,

    大胆で 1人で何でもできる人材を基に

  • self-sufficiency

    大胆で 1人で何でもできる人材を基に

  • of each of those people

    構成された医療制度は

  • has become a disaster.

    機能しなくなっているわけです

  • We have trained, hired and rewarded people

    我々は一匹狼の カウボーイのような人材を

  • to be cowboys.

    育て 雇い 賞賛してきました

  • But it's pit crews that we need,

    しかし現在 必要とされているのは

  • pit crews for patients.

    患者のための ピットクルーです

  • There's evidence all around us:

    その証拠は あちこちにあります

  • 40 percent of our coronary artery disease patients

    我々の社会における

  • in our communities

    冠状動脈疾患の 患者の 40% は

  • receive incomplete or inappropriate care.

    不完全あるいは 不適切な治療を受けています

  • 60 percent

    喘息患者や

  • of our asthma, stroke patients

    脳卒中患者の 60% が

  • receive incomplete or inappropriate care.

    不完全あるいは 不適切な治療を受けています

  • Two million people come into hospitals

    2百万人もの患者が

  • and pick up an infection

    元々持っていなかった病気に

  • they didn't have

    病院で感染しています

  • because someone failed to follow

    誰かが基本的な 感染予防策を

  • the basic practices of hygiene.

    実行しなかったからです

  • Our experience

    実際の所

  • as people who get sick,

    病気になり

  • need help from other people,

    助けが必要になれば

  • is that we have amazing clinicians

    素晴らしい医者を

  • that we can turn to --

    頼りにすることが出来ます

  • hardworking, incredibly well-trained and very smart --

    献身的で 素晴らしい教育を受けた 頭脳明晰な人々です

  • that we have access to incredible technologies

    目を見張るような テクノロジーにも

  • that give us great hope,

    大いに期待できます

  • but little sense

    でもこれらのものが

  • that it consistently all comes together for you

    治療のそれぞれのステップで 必要に応じ

  • from start to finish

    上手くまとまり 使われているとは

  • in a successful way.

    とても思えません

  • There's another sign

    ピットクルーが 必要だという

  • that we need pit crews,

    兆候は他にもあります

  • and that's the unmanageable cost

    それは我々の手に余る

  • of our care.

    医療費です

  • Now we in medicine, I think,

    我々医療関係者からすると

  • are baffled by this question of cost.

    医療費問題には 当惑させられます

  • We want to say, "This is just the way it is.

    「これが現実なんだ」「必要なコストなんだ」と 言いたくなります

  • This is just what medicine requires."

    「これが現実なんだ」「必要なコストなんだ」と 言いたくなります

  • When you go from a world

    時代が変わり

  • where you treated arthritis with aspirin,

    関節炎には大して効果もない

  • that mostly didn't do the job,

    アスピリンを 処方していたのが

  • to one where, if it gets bad enough,

    今や酷いケースには

  • we can do a hip replacement, a knee replacement

    股関節・膝関節 置換を施し

  • that gives you years, maybe decades,

    数年から数十年の 不自由のない

  • without disability,

    生活を与えられるように なりました

  • a dramatic change,

    劇的な変化です

  • well is it any surprise

    10 セントのアスピリンより

  • that that $40,000 hip replacement

    4万ドルの股関節置換の方が

  • replacing the 10-cent aspirin

    高価だというのは

  • is more expensive?

    驚くことでもない

  • It's just the way it is.

    そういうものなのだと

  • But I think we're ignoring certain facts

    でも医療の側ができる事を

  • that tell us something about what we can do.

    示唆するデータもあるのです

  • As we've looked at the data

    複雑さが増した結果

  • about the results that have come

    複雑さが増した結果

  • as the complexity has increased,

    何が起きたかデータを見て 分かったことは

  • we found

    何が起きたかデータを見て 分かったことは

  • that the most expensive care

    最も高価な治療法が

  • is not necessarily the best care.

    最も良い治療法だとは 限らないということです

  • And vice versa,

    逆に

  • the best care

    最も良い治療法が

  • often turns out to be the least expensive --

    最も安価なもの

  • has fewer complications,

    合併症の少ない

  • the people get more efficient at what they do.

    上手くこなしやすいもの であったりします

  • And what that means

    つまり

  • is there's hope.

    望みはあるわけです

  • Because [if] to have the best results,

    もし 最良の結果を 得るためには

  • you really needed the most expensive care

    国内 あるいは世界中で

  • in the country, or in the world,

    最も高価な治療法が 必要だとしたら

  • well then we really would be talking about rationing

    誰を国の医療保険から 振るい落とすか

  • who we're going to cut off from Medicare.

    議論していかなければ ならないでしょう

  • That would be really our only choice.

    他に手はありません

  • But when we look at the positive deviants --

    しかし「良い逸脱」に目を向け

  • the ones who are getting the best results

    最も安価で 最高の結果を出している

  • at the lowest costs --

    治療法を調べてみると—

  • we find the ones that look the most like systems

    最もシステム化されたものが

  • are the most successful.

    最も成功しているのです

  • That is to say, they found ways

    つまりそこでは

  • to get all of the different pieces,

    別々の要素

  • all of the different components,

    別々の部品を

  • to come together into a whole.

    上手くまとめる方法を 見つけているということです

  • Having great components is not enough,

    優れた部品があるだけでは 不十分なのに

  • and yet we've been obsessed in medicine with components.

    医療に関して我々は 部品にこだわってきました

  • We want the best drugs, the best technologies,

    最高の薬 最高のテクノロジー

  • the best specialists,

    最高の専門医を 求めてきました

  • but we don't think too much

    しかしそれらが どう統合されるかは

  • about how it all comes together.

    あまり考えて きませんでした

  • It's a terrible design strategy actually.

    お粗末な設計戦略です

  • There's a famous thought experiment

    有名な思考実験に

  • that touches exactly on this

    まさに これを 扱ったものがあります

  • that said, what if you built a car

    「最高の部品だけ集めて一台の車を 組み立てたらどうなるか?」

  • from the very best car parts?

    「最高の部品だけ集めて一台の車を 組み立てたらどうなるか?」

  • Well it would lead you to put in Porsche brakes,

    ブレーキはポルシェ

  • a Ferrari engine,

    エンジンはフェラーリ

  • a Volvo body, a BMW chassis.

    車体はボルボで シャーシはBMW

  • And you put it all together and what do you get?

    これらを集めて組み立てたら 何ができるでしょう?

  • A very expensive pile of junk that does not go anywhere.

    動きもしない 高価なガラクタです

  • And that is what medicine can feel like sometimes.

    これが時に 医療現場で感じることです

  • It's not a system.

    システムになっていないのです