I've cared for homeless veterans,

私は10年にわたり医師として

for working-class families.

ホームレスの退役軍人や

I've cared for people who live and work in conditions

労働者階級の家族

that can be hard, if not harsh,

病気を抱えながら働く 人々を治療してきました

and that work has led me to believe

彼らの状況は 深刻と 言えなくても困難な状況です

that we need a fundamentally different way

この仕事を通して 気づかされたことは

of looking at healthcare.

現在の医療システムを 根本的に違った視点から

We simply need a healthcare system

見なければいけない ということです

that moves beyond just looking at the symptoms

今私達が必要としているのは

that bring people into clinics,

ただ 患者が診療所へ来た理由の

but instead actually is able to look

症状のみを見るのではなく

and improve health where it begins.

それ以前の 健康状態を 根本から見て

And where health begins

改善していくことができる 医療システムです

is not in the four walls of a doctor's office,

健康の根本は

but where we live

診療所ではなく

and where we work,

私達が生活をし

where we eat, sleep, learn and play,

働き

where we spend the majority of our lives.

食事や睡眠を取り、学び、遊ぶ

So what does this different approach to healthcare look like,

私達の生活の大半を 過ごす場所にあります

an approach that can improve health where it begins?

それではこの今までとは違う 医療システムへの取り組みとは

To illustrate this, I'll tell you about Veronica.

健康を根本から 改善する方法とはどういったことなのかを

Veronica was the 17th patient

ベロニカのお話を通して 説明していきます

out of my 26-patient day

ベロニカは ロサンゼルス中南部の

at that clinic in South Central Los Angeles.

診療所で私が診た 26人の患者のうち

She came into our clinic with a chronic headache.

17人目の患者でした

This headache had been going on

彼女は 慢性的な頭痛に悩み 診療所を訪れました

for a number of years, and this particular episode

この頭痛は長年に渡り

was very, very troubling.

彼女を苦しめ 特にこの時の頭痛の発作は

In fact, three weeks before she came to visit us

非常に困難な問題でした

for the first time, she went to an emergency room in Los Angeles.

実は彼女は初めて 診療所を訪れる３週間前

The emergency room doctors said,

ロサンゼルスの救急治療室を訪れました

"We've run some tests, Veronica.

救急治療室の医師は言いました

The results are normal, so here's some pain medication,

「ベロニカ いくつか検査をしましたが

and follow up with a primary care doctor,

結果は正常ですので 痛み止めを出しておきます

but if the pain persists or if it worsens,

かかりつけ医に経過を診てもらい

then come on back."

もし症状が治まらないか悪化すれば

Veronica followed those standard instructions

再診して下さい」

and she went back.

ベロニカはこれらの 一般的な指示を守りましたが

She went back not just once, but twice more.

再度救急治療室を訪れました

In the three weeks before Veronica met us,

１度でなく ３度もです

she went to the emergency room three times.

彼女は私達に出会う前の３週間に

She went back and forth,

３度も救急治療室を訪れているのです

in and out of hospitals and clinics,

過去何年にも渡り繰り返したように

just like she had done in years past,

助けを求めて病院や 診療所に何度も通い

trying to seek relief but still coming up short.

出たり入ったりを繰り返しましたが

Veronica came to our clinic,

未だに症状は改善されませんでした

and despite all these encounters with healthcare professionals,

たくさんの医療チームの専門家にかかっても

Veronica was still sick.

ベロニカは未だに具合が悪く

When she came to our clinic, though, we tried a different approach.

私達の診療所を訪れたのです

Our approach started with our medical assistant,

私達の診療所では 異なる方法で ベロニカを診察しました

someone who had a GED-level training

私達の診察は 一般教育を修了し

but knew the community.

当該地域に詳しい

Our medical assistant asked some routine questions.

医療助手から始まりました

She asked, "What's your chief complaint?"

医療助手は 通常尋ねる一般的な質問をし

"Headache."

何が主訴かを尋ねました

"Let's get your vital signs" —

「頭痛です」と返答があったので

measure your blood pressure and your heart rate,

「それではバイタルサインの 測定を行いましょう」と言い

but let's also ask something equally as vital

血圧および心拍数も測定するのですが

to Veronica and a lot of patients like her

ベロニカやLA南部在住で

in South Los Angeles.

彼女に似た患者達に共通する

"Veronica, can you tell me about where you live?

不可欠な質問もしました

Specifically, about your housing conditions?

「現在のお住まいの環境を教えてください

Do you have mold? Do you have water leaks?

特に 住宅環境について教えてください

Do you have roaches in your home?"

カビは生えてますか？水漏れはありますか？

Turns out, Veronica said yes to three of those things:

ゴキブリは出ますか？」

roaches, water leaks, mold.

これらの質問のうち３つの答えが「はい」でした

I received that chart in hand, reviewed it,

ゴキブリ 水漏れ カビです

and I turned the handle on the door

私はこれらの問診票の回答に目を通し

and I entered the room.

診療室の扉を開けて

You should understand that Veronica,

入っていきました

like a lot of patients that I have the privilege of caring for,

私が診察をさせて頂く

is a dignified person, a formidable presence,

多くの患者と同じくベロニカは

a personality that's larger than life,

威厳があり 大きな存在感を持つ

but here she was

堂々とした性格の持ち主ですが

doubled over in pain sitting on my exam table.

診療所の診察台の上では

Her head, clearly throbbing, was resting in her hands.

苦痛で体を曲げ小さくなり

She lifted her head up,

ズキズキ痛む頭を 手で抱えていました

and I saw her face, said hello,

彼女が頭を上げ

and then I immediately noticed something

私が彼女の顔を見て 「こんにちは」と挨拶した時

across the bridge of her nose,

すぐに鼻筋を横切る

a crease in her skin.

皮膚のしわに

In medicine, we call that crease the allergic salute.

気づきました

It's usually seen among children who have chronic allergies.

医学では このしわを アレルギー性鼻炎でみる鼻こすりと呼び

It comes from chronically rubbing one's nose up and down,

通常小児に見られる 慢性的なアレルギーです

trying to get rid of those allergy symptoms,

これは アレルギー症状に対する反応で 手のひらで鼻を慢性的に

and yet, here was Veronica, a grown woman,

上下にこすることが原因ですが

with the same telltale sign of allergies.

成人のベロニカも

A few minutes later, in asking Veronica some questions,

それと明らかに同じ アレルギーの症状を呈していました

and examining her and listening to her,

それからベロニカに質問し

I said, "Veronica, I think I know what you have.

診察および問診の数分後

I think you have chronic allergies,

私は彼女に「ベロニカ 何の病気か分かりました―

and I think you have migraine headaches and some sinus congestion,

慢性的なアレルギーです

and I think all of those are related to where you live."

そして偏頭痛と鼻づまりがありますが

She looked a little bit relieved,

これらの問題はあなたの 住環境に関連していると考えられます」

because for the first time, she had a diagnosis,

と伝えました

but I said, "Veronica, now let's talk about your treatment.

彼女は初めて診断を受けて ホッとした様子でしたが

We're going to order some medications for your symptoms,

私は続けて 「治療法をお話ししましょう―

but I also want to refer you to a specialist, if that's okay."

まずあなたの症状のための薬を処方しますが

Now, specialists are a little hard to find

よろしければ 専門家を紹介したいのです」と言い

in South Central Los Angeles,

現在 ロサンゼルス中南部で専門医を探すのは

so she gave me this look, like, "Really?"

簡単では無い為

And I said, "Veronica, actually, the specialist I'm talking about

彼女は「そうなんですか？」と驚いていました

is someone I call a community health worker,

私は「ベロニカ 私が言ってる専門家とは

someone who, if it's okay with you,

実は地域保健員のことで

can come to your home

貴女さえ良ければ

and try to understand what's going on

ご自宅まで伺い

with those water leaks and that mold,

水漏れやカビにより

trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms,

生じている問題を判断して

and if required, that specialist might refer you

あなたの症状の原因と考えられる 住環境を整えるお手伝いをします

to another specialist that we call a public interest lawyer,

そして必要であれば その保健員は

because it might be that your landlord

公益弁護士と呼ばれるもう一人の専門家を紹介するかもしれません

isn't making the fixes he's required to make."

なぜなら家主が もしかしたらお住まいの

Veronica came back in a few months later.

補修を怠っているかもしれないからです」と言いました

She agreed to all of those treatment plans.

ベロニカは数ヶ月後に診療所に再来し

She told us that her symptoms had improved by 90 percent.

これらすべての治療計画に同意しました

She was spending more time at work

そこで彼女は 症状の９割が 改善したことを報告してくれました

and with her family and less time

LAの救急治療室を

shuttling back and forth between the emergency rooms of Los Angeles.

行き来する時間が減り

Veronica had improved remarkably.

仕事や家族との時間が 増えたと言いました

Her sons, one of whom had asthma,

ベロニカの状態は 著しく改善していました

were no longer as sick as they used to be.

家族のうちぜんそく持ちだった

She had gotten better, and not coincidentally,

彼女の息子達は 症状が軽くなり

Veronica's home was better too.

ベロニカは体調が良くなり それと同時に

What was it about this different approach we tried

住環境も改善していました

that led to better care,

このより良いケア―ERへ行く回数を減らし

fewer visits to the E.R., better health?

より良い健康へと導いた 私達が試みた治療法とは

Well, quite simply, it started with that question:

どういったものだったのでしょうか

"Veronica, where do you live?"

それは ごく単純に「貴女は

But more importantly, it was that we put in place

どこにお住まいですか？」 という質問から始まったのです

a system that allowed us to routinely ask questions

しかしもっと重要なことは

to Veronica and hundreds more like her

ベロニカやその他彼女のような

about the conditions that mattered

何百人もの患者に 南LAのような場所で

in her community, about where health,

健康や 不幸なことに時には

and unfortunately sometimes illness, do begin

病気の原因となる地域事情について

in places like South L.A.

必ず質問するという

In that community, substandard housing

システムを導入したことです

and food insecurity are the major conditions

この地域では 診療所スタッフは

that we as a clinic had to be aware of,

標準以下の住宅や食料不足などの

but in other communities it could be

生活を左右する事情を理解して

transportation barriers, obesity,

おかなければなりません

access to parks, gun violence.

他の地域では 不十分な公共交通網や

The important thing is, we put in place a system

肥満問題 公園へのアクセスや 銃による暴力などかもしれません

that worked,

重要なことは 私達が 機能するシステムを

and it's an approach that I call an upstream approach.

導入したということ

It's a term many of you are familiar with.

そしてその方法を私は 「上流」からのアプローチと呼びます

It comes from a parable that's very common

皆さんにもなじみのある表現です

in the public health community.

これは公衆衛生の世界では よく知られている

This is a parable of three friends.

寓話に由来しています

Imagine that you're one of these three friends

３人の友からなる寓話です

who come to a river.

この３人は川へ行きましたが この３人のうち誰かが

It's a beautiful scene, but it's shattered by the cries of a child,

自分だと想像してください

and actually several children, in need of rescue in the water.

川はとても奇麗ですが 子供の泣き声が響き渡って

So you do hopefully what everybody would do.

数人の子供が川で溺れ 救助を必要としていました

You jump right in along with your friends.

そこであなたは当然の行動をとります

The first friend says, I'm going to rescue those

友とともに川へ飛び込むのです

who are about to drown,

１人目の友は 今にも溺死

those at most risk of falling over the waterfall.

または滝から落ちるリスクが

The second friends says, I'm going to build a raft.

高そうな子どもから 助けていくと言います

I'm going to make sure that fewer people

二人目はいかだを作ろうと言います

need to end up at the waterfall's edge.

滝の端まで流されてしまう人数を

Let's usher more people to safety

少なくし

by building this raft,

枝を束ねて

coordinating those branches together.

いかだを作ることで,

Over time, they're successful, but not really,

より多くの人を安全に導こうと言います

as much as they want to be.

しかし徐々に成果は出せても

More people slip through, and they finally look up

願うほど成功しません

and they see that their third friend

更に多くの人々が流れてくるので 川上を見上げると

is nowhere to be seen.

３人目の友が見当たらない

They finally spot her.

ことに気づきます

She's in the water. She's swimming away from them

ようやく見つけたと思ったら

upstream, rescuing children as she goes,

彼女は 上流に向かって泳ぎながら

and they shout to her, "Where are you going?

子どもを救助しています

There are children here to save."

彼らは「どこへ行くの？―

And she says back,

助けを待つ子ども達はこっちだよ」

"I'm going to find out

と尋ねると 彼女は

who or what is throwing these children in the water."

「子ども達を

In healthcare, we have that first friend —

川に突き落しているのは 何なのかを調べるのよ」と返答します

we have the specialist,

医療での1番目の友人は―

we have the trauma surgeon, the ICU nurse,

外傷外科医や

the E.R. doctors.

集中治療室の看護師 救急治療室の医師などの

We have those people that are vital rescuers,

専門医たち―

people you want to be there when you're in dire straits.

あなたがひどい苦境に 立っている時いてほしい

We also know that we have the second friend —

なくてはならない人々がいて

we have that raft-builder.

それから いかだを作る

That's the primary care clinician,

２番目の友がいます

people on the care team who are there

それはプライマリケアを行う臨床医であり

to manage your chronic conditions,

慢性的な病気や糖尿病

your diabetes, your hypertension,

高血圧などを管理したり

there to give you your annual checkups,

高血圧などを管理したり

there to make sure your vaccines are up to date,

毎年の健康診断や

but also there to make sure that you have

最新の予防接種がちゃんと なされているかを

a raft to sit on and usher yourself to safety.

確認するだけでなく

But while that's also vital and very necessary,

健康への安全な流れに乗っていることも 確かめる医療チームのことです

what we're missing is that third friend.

しかしこのような必要不可欠な 救助者がいる一方

We don't have enough of that upstreamist.

３番目の救助者が 欠けているのです

The upstreamists are the health care professionals

上流での治療を行う専門医達が 十分な数いません

who know that health does begin

上流での治療を行う専門医とは

where we live and work and play,

健康は 私達が住み 働き 遊ぶ場所から始まることを

but beyond that awareness, is able to mobilize

理解している医療専門家で

the resources to create the system

その理解にとどまらず 彼らの診療所や病院で

in their clinics and in their hospitals

上流で病気を食い止める システムを作るのに

that really does start to approach that,

必要な手段を行使し

to connect people to the resources they need

診療所外で患者が 必要とする人的資源や

outside the four walls of the clinic.

リソースと彼らを

Now you might ask, and it's a very obvious question

結びつけることのできる人のことです

that a lot of colleagues in medicine ask:

そうするとあなたは

"Doctors and nurses thinking about transportation and housing?

多くの医療スタッフも尋ねる こんな質問をするかもしれません

Shouldn't we just provide pills and procedures

「医師と看護師が交通や 住まいの事まで考えるだって？

and just make sure we focus on the task at hand?"

薬や治療を提供して ただ目の前の仕事に

Certainly, rescuing people at the water's edge

集中するべきでは？」

is important enough work.

もちろん 水際で人々を助うのは

Who has the time?

十分重要な仕事です

I would argue, though, that if we were to use science as our guide,

誰に余分の時間があると？

that we would find an upstream approach is absolutely necessary.

科学的に考えて行けば より上流で診断するアプローチは

Scientists now know that

必要不可欠だと明らかになることでしょう

the living and working conditions that we all

科学者たちは

are part of

私達の暮らしの一部である

have more than twice the impact on our health

生活や労働環境が

than does our genetic code,

遺伝子情報の倍以上も私達の健康に

and living and working conditions,

影響すると知っています

the structures of our environments,

そして生活や労働の環境

the ways in which our social fabric is woven together,

私達の環境の構造

and the impact those have on our behaviors,

社会の成り立ち方

all together, those have more than five times

そしてそれらが私達の 行動に及ぼす影響を

the impact on our health

すべて一緒に考えると それらは

than do all the pills and procedures

医師および病院が施す

administered by doctors and hospitals combined.

すべての薬や治療を 合わせての影響よりも

All together, living and working conditions

５倍以上もの影響を 健康に及ぼすのです

account for 60 percent of preventable death.

これらすべての要素を含めた 生活および労働環境は

Let me give you an example of what this feels like.

回避可能な死因の ６割を占めています

Let's say there was a company, a tech startup

これがどういうことなのでしょう

that came to you and said, "We have a great product.

例えば テクノロジースタートアップの会社が

It's going to lower your risk of death from heart disease."

「素晴しい商品があります

Now, you might be likely to invest

心臓病による死亡リスクを 減らす商品です」と言ったとします

if that product was a drug or a device,

あなたはもしその商品が 薬や医療機器であれば

but what if that product was a park?

投資したいと思うかもしれませんが

A study in the U.K.,

もしその商品が公園だったとしたら どうでしょう？

a landmark study that reviewed the records

イギリスの研究では

of over 40 million residents in the U.K.,

英国の４千万人以上の住民の

looked at several variables,

記録を調査した画期的な研究で

controlled for a lot of factors, and found that

いくつかの要因を様々な要素を

when trying to adjust the risk of heart disease,