Your doctor refers you to a specialist but your insurance blocks the referral.

主治医から専門医を紹介されたが、保険が適用されない。

Call me to defend why you think this patient needs this.

なぜこの患者にこの治療が必要なのか、その理由を説明してください。

That causes you to go blind.

それで失明してしまう。

Imagine you have multiple sclerosis without warning.

何の前触れもなく多発性硬化症になったとしよう。

Your insurance stops your medications.

保険で薬を止められる。

No, you cannot give this drug.

いいえ、この薬を投与することはできません。

So you become paralyzed.

だから麻痺してしまう。

Imagine your father has cancer.

あなたの父親がガンになったとしよう。

His doctor orders an MRI.

主治医はMRI検査を命じた。

No, you cannot order this image prescribes chemotherapy.

いいえ、この画像は化学療法を処方するものではありません。

Have you considered this other less expensive option?

このような安価なオプションも検討されましたか？

His insurance causes delay after delay.

彼の保険は、遅延に次ぐ遅延を引き起こす。

No, you don't need this surgery.

いいえ、この手術は必要ありません。

He dies.

彼は死ぬ。

An absurd process has infiltrated American health care.

不条理なプロセスがアメリカの医療に浸透している。

It's called prior authorization.

これは事前承認と呼ばれるものだ。

Here's how it works before your doctor provides a treatment.

ここでは、医師が治療を提供する前の仕組みを説明する。

Your insurance requires them to prove it's necessary.

あなたの保険は、それが必要であることを証明することを要求している。

This is often a time consuming process that can cause dangerous delays.

これはしばしば時間のかかるプロセスであり、危険な遅延を引き起こす可能性がある。

I'm sorry your cancer could be cured, but we need to wait for the insurance company to approve your chemotherapy.

がんが治るかもしれないのは残念ですが、保険会社が化学療法を承認するのを待つ必要があります。

That's doctor Jane, she's barricaded by prior authorizations daily.

彼女は毎日、事前承認でバリケードに囲まれている。

This is a really big issue and it impacts every single person in this country who has insurance.

これは本当に大きな問題で、この国で保険に加入しているすべての人に影響する。

Prior authorization was actually created to save you money decades ago.

事前承認は、実は数十年前にお金を節約するために作られた。

It was used sparingly only to make sure expensive treatments like long hospital stays were absolutely necessary.

長期入院のような高額な治療が絶対に必要な場合にのみ、控えめに使われていた。

But now it's devolved into now a system where a lot of times things are really denied for no reason.

しかし、今では多くの場合、理由もなく拒否されるシステムになってしまった。

Even everyday medications now require insurance approval could be for medications to treat heartburn.

日常的な薬でさえ保険承認が必要になった。

A DH D medication test strips for patients to be able to check their blood sugar chemotherapy PROzac.

患者が血糖値をチェックできるようにするためのDH D投薬検査用ストリップ。

When I prescribe a medication, I would say 95% of the time I have to obtain a prior authorization.

私が薬を処方する場合、95％は事前承認を得る必要がある。

New York Times opinion interviewed more than 50 doctors and patients.

ニューヨーク・タイムズ紙は50人以上の医師と患者にインタビューを行った。

Their experiences suggest that insurance companies often weaponize this mundane process in order to control doctors and inflate their profits if they deny care or they delay care.

彼らの経験によれば、保険会社はしばしばこのありふれたプロセスを武器にして医師をコントロールし、医師が治療を拒否したり治療を遅らせたりした場合の利益を膨らませている。

That's money.

それがお金だ。

The insurance company gets to keep the way that they profit is to deny care as prior authorization has spread, delays in care have become normalized.

保険会社が利益を得る方法は、事前承認が普及し、ケアの遅れが常態化するにつれて、ケアを拒否することである。

So have tragedies.

悲劇もそうだ。

One in three doctors say that it's caused a serious medical issue or even the death of one of their patients.

3人に1人の医師が、重大な医療問題を引き起こした、あるいは患者を死に至らしめたと答えている。

Ocean went blind.

オーシャンは失明した。

It was like the insurance company telling me that my life didn't matter, Michael couldn't walk or stand for four months.

保険会社から、マイケルは4カ月間歩くことも立つこともできないのだから、私の命などどうでもいいと言われたようなものだ。

It's like I am scared of MS but my fear as of right now is more of the insurance company and Vivian lost her father.

私はMSを恐れているようなものだけど、今のところ私が恐れているのは、保険会社とビビアンが父親を亡くしたことなんだ。

I spent so much time on the phone writing letters faxing that I didn't get to spend that time with my father, this is medical injustice disguised as paperwork.

電話で手紙を書いたりファックスを送ったりする時間が長くて、父と一緒に過ごす時間が取れなかった。

When your prior authorization is denied, you have three options.

事前承認が拒否された場合、3つの選択肢があります。

You could just pay out of pocket.

ポケットマネーで支払うこともできる。

But healthcare is so ridiculously expensive.

しかし、医療費はとんでもなく高い。

That that's not realistic.

それは現実的ではない。

You can give up.

諦めてもいい。

That's what happens up to 80% of the time a win for your insurance company or your doctor can go to bat for you.

保険会社や主治医があなたのためにバッティングしてくれることは、最大80％の確率で起こることだ。

When our prior authorizations get denied, we have to do what's called a peer to peer.

事前承認が拒否された場合、ピアツーピアと呼ばれる方法を取らなければならない。

A peer to peer is supposed to be a phone call where you call somebody who is your peer to justify the treatment that you want to deliver.

ピア・ツー・ピアとは、自分が提供したい治療を正当化するために、同業者に電話をかけることだ。

I'm a pediatrician and sometimes I'll end up talking to a neurologist, people who couldn't pronounce the names of the drugs.

私は小児科医ですが、薬の名前を発音できない神経科医と話すことになることもあります。

I was trying to prescribe often.

私は頻繁に処方しようとしていた。

It's not even a physician.

医師ですらない。

Now, imagine you have to do that 5 to 10 times a day.

それを1日に5回から10回やらなければならないとしよう。

What's even more ridiculous about this whole process is that after we go through all of this, if you're really a determined provider, you'll probably get your drug or your procedure authorized.

このプロセス全体についてさらに馬鹿げているのは、私たちがこのすべてを経験した後、あなたが本当に決意のある提供者であれば、おそらく薬や処置が認可されるだろうということだ。

Insurance companies say that this process helps reduce the cost of expensive treatments, ensure safety and lower the total cost of care.

保険会社によれば、このプロセスは高額な治療費を削減し、安全性を確保し、医療費の総額を下げるのに役立つという。

But what it's actually doing is creating a lot of expensive bureaucracy.

しかし、実際にやっていることは、多くの高価な官僚主義を生み出すことだ。

We have four full time employees who their sole focus is on obtaining prior authorization for medications to treat Crohn's disease and ulcerative colitis.

クローン病と潰瘍性大腸炎の治療薬の事前承認取得に専念している。

And that's just for one disease state.

しかも、それは一つの疾病状態に対してだけだ。

By one estimate, the US spends about $35 billion a year on the administrative costs of prior authorization, these resources could be devoted to patient care, answering phones in a timely fashion.

ある試算によると、米国は事前承認の管理コストに年間約350億ドルを費やしている。これらの資源は、タイムリーな電話対応など、患者ケアに充てることができるだろう。

I might actually get to go home and see my family on a regular basis.

実際に家に帰って、定期的に家族に会えるかもしれない。

In an admission of sorts.

一種の告白である。

Some companies have actually pledged to reduce prior authorizations but those efforts only scratch the surface.

実際に事前承認の削減を約束した企業もあるが、その努力は表面的なものに過ぎない。

I am a board certified gastroenterologist.

私は認定消化器病専門医です。

I know what I'm doing only to be blockaded by all of this bureaucracy red tape which really only serves to enrich the insurance companies.

私は自分のしていることが分かっているのに、保険会社を儲けさせるためだけの官僚主義的なお役所仕事に阻まれている。

Cigna made $5.2 billion in profit.

シグナは52億ドルの利益を上げた。

Last year elev made 6 billion United Healthcare made $22 billion.

昨年、エレベータは60億ドルを稼ぎ、ユナイテッド・ヘルスケアは220億ドルを稼いだ。

I had a patient who had a new diagnosis of lymphoma and the insurance company was giving us a hard time to give the chemotherapy.

新たにリンパ腫と診断された患者さんがいたのですが、化学療法を行うのに保険会社から難色を示されていました。

I got someone on the phone and I told the person I said I need your name because when this young man dies, I want to tell his parents who was the reason behind it.

この青年が死んだら、その理由が誰なのかを両親に伝えたい。

I went home and I cried after I hung up the phone because I was so emotionally exhausted and that was just one patient.

家に帰り、電話を切った後、精神的に疲れ果てて泣いてしまった。

I had seen 25 other patients that day and many of them would eventually need prior authorizations as well.

その日、私は他にも25人の患者を診ていたが、そのうちの多くも最終的には事前承認が必要になる。

Prior authorization gives your insurance company more power than your doctor.

事前承認は、医師よりも保険会社に大きな権限を与える。

Now, there are some complicated cases when it makes sense to double check that your doctor isn't unnecessarily overprescribing.

医師が不必要に過剰処方をしていないか、再確認する意味がある複雑なケースもある。

Imagine you've had a cancerous tumor removed to be extra safe.

念のためにがん腫瘍を切除したと想像してほしい。

Your doctor recommends an additional treatment, but it costs 100 and $70,000.

主治医は追加治療を勧めるが、10万ドルと7万ドルの費用がかかる。

On the one hand, I can see where insurance companies are coming from with, you know, wanting to take a careful look at these expensive treatments.

一方では、保険会社がこうした高額な治療法を慎重に検討したいという気持ちもわかる。

Then on the other hand, I'm a human and I'm a young mom.

その一方で、私は人間だし、若い母親でもある。

What's my life worth?

私の人生に何の価値があるのか？

Sarah's insurance denied the treatment.

サラの保険は治療を拒否した。

The question is, do you think they made that decision based on what was in her best interest or theirs in many countries?

問題は、彼女にとって何が最善か、あるいは多くの国の人々にとって何が最善かを考えてその決断を下したと思うか、ということだ。

These tough ethical decisions about what is covered are made by governments not for profit insurance companies.

このような厳しい倫理的決定を下すのは、営利を目的としない政府系保険会社である。

The government should abolish prior authorization or at the very least reform it.

政府は事前承認を廃止するか、少なくとも改革すべきである。

My goal with Senate Bill 247 is to reform the prior authorization process.

私の上院法案247の目的は、事前承認プロセスを改革することである。

Bill 3459 creates a streamlined prior authorization process known as quote gold carding.

法案3459は、見積もりゴールドカードとして知られる事前承認プロセスを合理化するものである。

A handful of states have created gold card programs.

ゴールドカードプログラムを設けている州は少ない。

Doctors who have successfully obtained prior authorizations in the past are exempt from needing to obtain them again.

過去に事前承認を取得した医師は、再度事前承認を取得する必要がない。

All states and the federal government should pass laws like these.

すべての州と連邦政府は、このような法律を制定すべきだ。

Your insurance should not be a barrier between you and the health care you need.

保険は、あなたが必要とする医療を妨げるものであってはならない。

I finally got the authorization to see the neuro ophthalmologist after 12 weeks and he said we're gonna do the surgery, but it's only to preserve the vision you have left if we had seen you earlier.

12週間後、ようやく神経眼科医に診てもらう許可が下りたんだが、手術はするが、もっと早く診てもらっていれば残っていた視力を温存できる程度だ、と言われた。

That would have been a different story.

それは違う話だっただろう。

Maybe I'll be able to see now.

今なら見えるかもしれない。

Maybe I'd have a different life.

もしかしたら違う人生を歩んでいたかもしれない。