for nurse practitioners and physician assistants, also referred to as advanced practice providers

ナースプラクティショナーやフィジシャン・アシスタント（アドバンスド・プラクティス・プロバイダーとも呼ばれる）向け

or mid-levels.

や中級者向け。

Debates regarding this issue often become echo chambers with both sides repeating what

この問題についての議論は、しばしば、両者が同じことを繰り返す反響室になってしまう。

others have said before them.

と、他の人が先に言っています。

But what does the body of scientific evidence actually say about mid-level encroachment?

しかし、中途半端な侵食について、科学的根拠は実際にどうなのだろうか？

Let’s find out.

調べてみよう。

Dr. Jubbal, MedSchoolInsiders.com

Jubbal博士、MedSchoolInsiders.com

Welcome to another episode of Research Explained, where we deep dive into a topic, spend countless

あるトピックを深く掘り下げ、数え切れないほどの時間をかけて研究する「Research Explained」のエピソードへようこそ。

hours scouring the scientific literature, and summarize it so that you don’t have

科学的な文献を何時間もかけて調べ、それを要約する。

to.

になります。

We’ve covered several other topics on our Research Explained playlist - link in the

その他のトピックについては、「Research Explained」プレイリストをご覧ください（リンク先は英語）。

description.

を記述しています。

Here’s what the scientific literature has to say about independent practice for nurse

看護師の独立開業について、科学的な文献は以下の通りです。

practitioners and physician assistants, and how their care compares to that of physicians.

また、医師と比較した場合、どのような違いがあるのでしょうか。

There are several arguments in support of independent practice for midlevel providers.

ミッドレベル・プロバイダーの独立開業には、いくつかの論点がある。

The first is that PAs and NPs have sufficient training to treat patients independently and

1つ目は、PAやNPが独立して患者を治療するために十分な訓練を受けていること、そして

without the need for a supervising physician.

を、指導医を必要とせずに実現することができます。

To become an NP, one must hold a bachelor’s degree in nursing, be licensed as a registered

NPになるためには、看護学の学士号を取得し、正看護師としての免許を取得する必要があります。

nurse, graduate from a nationally accredited graduate NP program and pass a national NP

看護師、全国的に認定された大学院NPプログラムを卒業し、全国的なNPに合格していること。

board certification exam.

ボード認定試験。

Similarly, physician assistants must complete a bachelor’s degree, complete a nationally

同様に、医師助手も、学士号を取得し、全国的に認められている

accredited physician assistant program, meet national standards, and pass a board certification

認定された医師助手プログラム、国家基準を満たし、ボード認定に合格する。

exam.

試験を行うことができます。

In addition, many states that currently allow for independent practice require a certain

また、現在、独立開業が認められている多くの州では、一定の

number of hours or number of years working underneath a supervising physician before

指導医のもとで働く時間数または年数を経てから

APPs can practice independently.

APPは独立して練習することができます。

The American Association of Nurse Practitioners argues that “a head-to-head comparison of

米国ナースプラクティショナー協会では、「正面から比較すると

educational models is not the appropriate measure of clinical success or patient safety.”

教育モデルは、臨床的成功や患者の安全性を測る適切な尺度ではありません。"

Nurse Practitioner education is competency-based, not time-based, meaning that NP students don’t

ナースプラクティショナー教育は、時間ベースではなく、能力ベースで行われます。

progress or graduate based on number of hours spent in a rotation or by the number of times

ローテーションに費やした時間数、または回数によって、進級または卒業を決定します。

they’ve seen a particular ailment, rather they do so when knowledge and skill competency

特定の病気を診たことがあるのではなく、知識や技術力がある場合にそうするのです。

are achieved.

が達成されます。

Some argue that mid-levels also have experience before graduate level training as a PA or

中堅もPAとして大学院レベルのトレーニングを受ける前に経験を積むという意見もありますし

NP which often includes physical assessment skills, interpreting diagnostic test results,

身体評価スキル、診断検査結果の解釈などを含むことが多いNP。

evaluating the appropriateness of medications, and evaluating patients’ response to treatments.

薬物療法の妥当性の評価、治療に対する患者さんの反応の評価。

There are also a number of studies comparing outcomes between physicians and midlevel providers

また、医師とミッドレベル・プロバイダーのアウトカムを比較した研究も数多くある

in support of independent practice.

独立した実践を支援するために

A 2018 study examined the relationship between primary care provider type and diabetes outcomes

2018年の研究では、プライマリーケア提供者の種類と糖尿病のアウトカムとの関係を検討しました

among patients and found no clinically significant differences between the three provider types

患者さんの間で、3つのプロバイダータイプの間で臨床的に有意な差がないことがわかりました

in terms of diabetes outcomes.

は、糖尿病の転帰の観点から

The authors suggest that similar chronic illness outcomes may be achieved by physicians, NPs

著者らは、医師、NPによって同様の慢性疾患アウトカムが達成される可能性があることを示唆している。

and PAs.

とPAがあります。

In addition, a 2021 meta-analysis of 39 different studies found that the quality of care delivered

また、39の異なる研究を対象とした2021年のメタ分析では、提供されるケアの質は

by the PA was comparable to a physician’s in 15 studies and exceeded that of a physician

15の研究では、PAが医師と同等であり、医師を上回った。

in 18 studies.

を18の研究において実施した。

Another argument in favor of independent practice is that it improves access to care.

独立開業に賛成するもう一つの理由は、医療へのアクセスを向上させるということです。

As it stands in the United States, we have a shortage of physicians - specifically in

米国では現在、医師が不足しています。

primary care specialties.

プライマリーケアの専門分野

According to the AAMC, we can expect shortages of between approximately 38,000 and 124,000

AAMCによると、約38,000人から124,000人の不足が予想されるとのことです。

physicians by the year 2034.

の医師が2034年までに

By granting independent practice to PAs and NPs, some argue that we can help offset the

PAやNPに独立した診療を認めることで、それを相殺することができると主張する人もいます。

growing demand for physicians, especially in underserved areas.

特に医療が行き届いていない地域において、医師に対する需要が高まっています。

A 2016 study compared geographic accessibility of primary care clinicians between states

2016年の研究では、プライマリケア臨床医の地理的なアクセス性を州間で比較しました。

with more restrictive and less restrictive scope-of-practice laws.

より制限の厳しい業務範囲に関する法律と、より制限の緩やかな業務範囲に関する法律とがある。

They found that access to primary care nurse practitioners was highest in rural areas and

彼らは、プライマリーケアナースプラクティショナーへのアクセスは、地方で最も高く、また

that less-restrictive scope-of-practice states had as much as 40% more primary care nurse

診療範囲の制限が緩やかな州では、プライマリケア看護師の数が40％も多いということです。

practitioners compared to more restrictive states.

は、より制限の厳しい州と比較して、実践的である。

They concluded that removing restrictive scope-of-practice laws may help to expand the overall capacity

彼らは、制限的な業務範囲に関する法律を撤廃することは、全体的な能力を拡大するのに役立つと結論付けています。

of the primary care workforce.

プライマリーケアの労働力の

Lastly, proponents of independent practice argue that PAs and NPs can help decrease healthcare

最後に、独立開業支持者は、PAやNPは医療費の削減に貢献できると主張しています。

costs.

の費用がかかります。

In the same 2021 meta-analysis, the authors found that in 29 out of 39 studies, the labor

同じ2021年のメタアナリシスでは、39件中29件の研究で、労働の

and resource costs were lower when the PA delivered care compared to when the physician

と資源コストは、PAがケアを提供した場合、医師がケアを提供した場合と比較して低くなりました。

delivered care.

をお届けしています。

This makes sense as PAs and NPs make substantially less than physicians.

PAやNPは医師よりかなり収入が少ないので、これは理にかなっています。

According to the Bureau of Labor Statistics, the average PA makes approximately $122,000

労働統計局によると、PAの平均収入は約12万2,000ドルです。

per year and the average NP makes approximately $118,000 per year.

であり、平均的なNPの年収は約118,000ドルです。

The average physician, by comparison, makes around $208,000 per year according to the

それに比べて、平均的な医師の年収は約208,000ドルである。

BLS.

BLSです。

As a result, it costs hospitals far less to employ APPs than it does to employ physicians.

その結果、病院がAPPを雇用するコストは、医師を雇用するコストよりもはるかに低くなっています。

In addition, a 2021 study found that the average primary care physician’s cost of care is

また、2021年の調査では、プライマリーケア医の平均的な医療費は

34% higher than primary care nurse practitioners in low-risk patients, 28% higher in medium-risk

低リスクの患者ではプライマリケアナースプラクティショナーより34％高く、中リスクの患者では28％高い。

patients, and 21% higher in high-risk patients.

であり、高リスクの患者では21％高い。

They conclude that these differences mostly reflect the lower quantity of services provided

彼らは、これらの違いは主に提供されるサービスの量の少なさを反映していると結論付けています。

by primary care NPs relative to primary care MDs which is reflected most in low-risk populations.

プライマリーケアNPは、プライマリーケアMDと比較して、低リスクの集団に最も多く反映されています。

Now let’s talk about the arguments against independent practice.

では、自主練習に対する反論についてです。

The primary argument against independent practice is that mid-level providers do not have sufficient

独立開業に対する主な反論は、中堅のプロバイダーは十分な能力を持たないというものです。

training to see patients without a supervising physician.

のトレーニングを受けて、指導医なしで患者を診ることができます。

The average family medicine physician fresh out of residency will have over 20,000 hours

研修医を卒業したばかりの家庭医には、平均して2万時間以上の時間が費やされます。

of graduate-level training including over 15,000 hours of clinical experience.

15,000時間以上の臨床経験を含む、大学院レベルのトレーニングを受けています。

If we compare this to the average nurse practitioner at the point of certification, they will have

これを資格取得時の平均的なナースプラクティショナーと比較すると

received anywhere from 3,000 to 5,500 hours of graduate-level training and only 500 to

大学院レベルのトレーニングは3,000時間から5,500時間で、500時間から1,000時間しか受けていません。

1,500 hours of clinical experience.

1,500時間の臨床経験を有すること。

If we factor in the 2,000-4,000 hours of practice underneath a supervising physician that many

指導医のもとでの2,000〜4,000時間の練習を考慮すると、多くの人が

states require for independent practice, NPs still have less than half of the clinical

各州が独立開業に要求している、NPの臨床能力はまだ半分以下です。

hours of a newly-licensed physician.

新たに医師免許を取得した者の勤務時間

This is also assuming that clinical practice as an NP under the supervision of a physician

これも、医師の監督のもとでNPとして臨床実践することを前提としています。

is equal to that of a resident physician being trained to practice independently - which

は、独立して開業するために訓練を受けている研修医と同等である。

I would argue it is not.

私はそうではないと主張します。

Physicians are trained with the goal of independent practice from day one.

医師は、初日から独立開業することを目標にトレーニングを受けています。

They go into their training knowing that they’ll be on their own one day and won’t be able

彼らは、いつか一人前になることを覚悟して訓練に臨んでいるのですが、それができないのです。

to rely on anyone else for guidance.

を、他の誰かに頼るのではなく、自分から進んでいく。

They need to be confident in their knowledge and skills in order to make the right decision

正しい判断をするために、自分の知識と技術に自信を持つ必要がある

as they’ll ultimately have to live with the consequences of those decisions.

最終的には、その決断の結果を背負って生きていかなければならないからです。

In contrast, PAs and NPs are not typically trained to practice independently.

一方、PAやNPは通常、独立して開業するための訓練を受けていません。

Although they still treat patients and make decisions on a daily basis, they are doing

彼らは今でも日々患者を治療し、意思決定をしていますが、その際に行っていることは

so with the knowledge that they have a supervising physician to fall back on for guidance.

そのため、指導医がいることを知った上で、指導を受けることができるのです。

As such, there’s a different level of responsibility and accountability that is put on doctors

そのため、医師に課される責任や説明責任のレベルが違います。

during their training that you don’t get with PAs or NPs who are trained to work in

のトレーニングを受けたPAやNPにはない魅力があります。

a more collaborative manner.

より協力的な方法で

There is also a great deal of variability in the training of midlevel providers, especially

また、ミッドレベル・プロバイダーのトレーニングには大きなばらつきがあり、特に

among nurse practitioners.

ナースプラクティショナーの間で

There have been dramatic increases in the number of nurse practitioner programs over

ナースプラクティショナー・プログラムの数が劇的に増加しています。

the last decade with many programs promising quick certification and high acceptance rates.

この10年間で、多くのプログラムが短期間での認証取得と高い合格率を約束しました。

The average acceptance rate for NP programs is estimated to be around 66%.

NPプログラムの平均合格率は約66％と推定される。

However, there are multiple NP programs in the US with 100% acceptance rates.

しかし、米国には合格率100％のNPプログラムが複数存在する。

By comparison, the acceptance rate for the average medical school is only around 6.5%.

それに比べて、平均的な医学部の合格率は6.5％程度に過ぎない。

These high acceptance rates have brought into question whether the goal of these NP programs

これらの高い合格率は、これらのNPプログラムの目標であるかどうかを疑問視しています。

is to produce high-quality providers or to make money.

は、高品質のプロバイダを作るため、あるいはお金を稼ぐためです。

There is also a great deal of variability in the clinical experience between different

また、臨床経験も各社で大きなばらつきがあります。

NP schools.

NPの学校。

Many schools are 100% online and do not organize the clinical hours required as a part of their

多くの学校は100％オンラインで、その一部として必要な臨床時間を整理していません。

curriculum.

のカリキュラムがあります。

Instead, it is up to the student to arrange for their own clinical experiences.

その代わり、臨床経験を自分で手配するのは学生次第です。

As a result, it is difficult to ensure consistent, high-quality training among NPs in these programs.

その結果、これらのプログラムでは、NPの間で一貫した質の高いトレーニングを確保することが困難です。

Those that oppose independent practice argue that his disparity in training leads to issues

独立開業に反対する人たちは、彼のトレーニングの格差が問題につながると主張しています。

of patient safety, especially in primary care – the field with the biggest push for independent

特にプライマリーケアは、独立した医療機関の設立が最も進んでいる分野です。

practice for mid-level providers.

ミッドレベル・プロバイダーのためのプラクティス。

Contrary to popular belief, primary care is one of the medical specialties that requires

プライマリーケアは、一般に考えられているのとは異なり、医療専門職の中でも、次のようなことが要求されます。

the broadest knowledge.

幅広い知識を得ることができます。

Whereas in other specialties, your knowledge becomes increasingly specialized as you progress

他の専門分野では、昇進するにつれて知識がどんどん専門的になっていくのに対して

through training, primary care physicians continue to use and develop the vast information

プライマリーケア医は、研修を通じて膨大な情報を活用し、発展させ続けています。

they learned during medical school.

医学部で学んだ

There are a number of research papers supporting this difference in quality of care between

とのケアの質の違いを裏付ける研究論文が多数あります。

physicians and midlevel providers as well.

医師やミッドレベル・プロバイダーも同様です。

A 2018 study found that “compared to dermatologists, PAs performed more skin biopsies per case

2018年の研究では、「皮膚科医と比較して、PAは1件あたりの皮膚生検を多く行っている」という結果が出ています。

of skin cancer and they diagnosed fewer melanomas in situ, suggesting the diagnostic accuracy

皮膚がんの診断精度が高く、in situメラノーマの診断数が少ないことが示唆されました。

of PAs may be lower than that of dermatologists.”

のPAは皮膚科医より低いかもしれません。"

Studies from 2005 and 2016 also demonstrated that NPs and PAs were more likely to inappropriately

2005年と2016年の研究でも、NPとPAが不適切な行為をする可能性が高いことが示されました。

prescribe antibiotics than residents and attending physicians, which can contribute to population

は、研修医や主治医よりも抗生物質を処方しており、これは人口増加の一因となる可能性がある。

level issues such as antibiotic resistance and the creation of superbugs.

抗生物質耐性やスーパーバグの発生といったレベルの問題。

In addition, many of the studies that show that NPs and PAs deliver similar quality of

さらに、NPとPAが同じような質の高いサービスを提供することを示す研究の多くは、NPとPAが同じような質の高いサービスを提供することを示しています。

care as physicians, including the studies from earlier in the video, do not assess PAs

このビデオの前に出てきた研究を含め、医師としてのケアは、PAを評価するものではありません。

and NPs working independently, but rather those working as part of a healthcare team.

とNPが単独で仕事をするのではなく、医療チームの一員として仕事をすることです。

As such, it’s a big stretch to draw conclusions about independent practice when you’re looking

そのため、独立した練習方法について結論を出すには、大きな無理があります。

at studies with non-independently practicing mid-levels.

独立開業していない中堅社員を対象とした研究において。

Another argument is that independent practice increases healthcare costs despite APPs lower

また、独立開業は、APPが低いにもかかわらず、医療費を増加させるという議論もあります。

cost for services.

サービスのためのコスト。

Many physicians argue that mid-level providers order more unnecessary tests and have to refer

多くの医師は、ミッドレベル・プロバイダーは不必要な検査を多くオーダーし、紹介しなければならないと主張しています。

patients out to other physicians more frequently.

患者を他の医師に委ねる頻度が高くなる。

An issue that may have been handled by a primary care physician may now have to be referred

これまで主治医が対応していた問題を、紹介しなければならない場合もある

out leading to two separate visits instead of just one.

ということで、1回の訪問ではなく、2回に分けての訪問となりました。

A 2013 article found that the “quality of referrals to an academic medical center were

2013年の論文によると、「学術医療センターへの紹介の質は

higher for physicians than for mid-level providers regarding the clarity of the referral question,

紹介の質問の明確さについては、医師の方が中堅の医師よりも高い。

understanding of the pathophysiology, and adequate pre-referral evaluation and documentation.”

病態生理の理解、紹介前の十分な評価と文書化」。

Referrals from physicians were also less likely to be evaluated as “unnecessary.”

また、医師からの紹介は、"不要 "と評価されることが少なかった。

In terms of cost, a 2015 study also showed that mid-levels are associated with ordering

また、コスト面では、2015年の調査で、ミッドレベルは発注に関係することが示されています。

more imaging services than PCPs for similar patients.

同じような患者に対して、PCPよりも多くの画像診断サービスを提供しています。

While these increases were modest for individual patients, the authors conclude that these

これらの増加は個々の患者さんにとっては控えめなものでしたが、著者らは次のように結論付けています。

increases may be problematic for patient care and overall costs at the population level.

の増加は、患者ケアや集団レベルでの全体的なコストに問題がある可能性があります。

A recent study published in 2022 in the Journal of the Mississippi State Medical Association

2022年にミシシッピ州医師会誌に掲載された最近の研究では

summarizes all of these points nicely.

は、これらの点をうまくまとめています。

The study compared physicians and independently practicing midlevels in terms of healthcare

この研究では、医師と独立開業しているミッドレベルを医療の観点から比較しました。

costs, patient outcomes, and patient satisfaction.

コスト、患者さんの転帰、患者さんの満足度

They collected data over 10 years from over 300 physicians, 150 APPs, 200,000 patient

300人以上の医師、150人のAPP、20万人の患者から10年以上にわたってデータを収集しました。

surveys, and 33,000 unique Medicare beneficiaries.

を調査し、33,000人のユニークなメディケア受益者を調査しました。

Here’s what they found.

その結果、こんなことがわかりました。

To start, healthcare costs for Medicare patients were $43 higher per month for patients whose

そもそも、メディケア患者さんの医療費は、そのような患者さんの場合、1ヶ月あたり43ドルも高いのです。

primary care provider was a mid-level instead of a doctor.

主治医が医師でなく中堅だった。

They estimated that this would equate to roughly 10.3 million dollars per year in increased

その結果、年間およそ1,030万ドルの増加が見込まれると試算しています。