and I would like to talk to you today about health care.

今日は医療について お話ししたいと思います

I'd like to talk to you about the health and care

お話ししたいのは我が国で もっとも弱い立場にある人々の

of the most vulnerable population in our country --

健康と医療についてです

those people dealing with the most complex serious health issues.

最も複雑で深刻な健康問題を 抱えている人々のことです

I'd like to talk to you about economics as well.

経済の面も お話したいと思います

And the intersection of these two should scare the hell out of you --

これら二つが絡み合うのは 非常に恐ろしいことでしょう

it scares the hell out of me.

私にも非常に恐ろしいことです

I'd also like to talk to you about palliative medicine:

緩和医療についても お話したいと思います

a paradigm of care for this population, grounded in what they value.

それは人々の価値感に根差した ケアの枠組みについてです

Patient-centric care based on their values

患者中心の医療とは 彼らの価値感に基づくものです

that helps this population live better and longer.

人々がより良く より長く 生きる手助けをするものです

It's a care model that tells the truth

このケアモデルは 真実を語るものであり

and engages one-on-one

１対１で関わり合って

and meets people where they're at.

彼らの生活する状態に合わせるものです

I'd like to start by telling the story of my very first patient.

私がまさに初めて受け持った 患者さんの話から始めます

It was my first day as a physician,

長い白衣を着た

with the long white coat ...

医師としての初日でした

I stumbled into the hospital

私が病院に出勤すると

and right away there's a gentleman, Harold, 68 years old,

すぐにハロルドという 救急外来を訪れた 68才の男性に

came to the emergency department.

お会いすることになりました

He had had headaches for about six weeks

彼の頭痛は６週間続き

that got worse and worse and worse and worse.

それは日に日に 悪化していました

Evaluation revealed he had cancer that had spread to his brain.

検査の結果 彼の脳には がんが広がっていました

The attending physician directed me to go share with Harold and his family

担当医が私に ハロルドと彼の家族の所に行って

the diagnosis, the prognosis and options of care.

診断結果、予後とケアの選択肢を 伝えるように指示しました

Five hours into my new career,

新しく仕事に就いて５時間後

I did the only thing I knew how.

私は知っていた わずかな事を実行しました

I walked in,

部屋に入って

sat down,

腰を下ろして

took Harold's hand,

ハロルドの手を取り

took his wife's hand

彼の妻の手を取り

and just breathed.

ただ息を吸い込みました

He said, "It's not good news is it, sonny?"

「坊や 良い知らせではないね？」 と彼が言いました

I said, "No."

「良くありません」と答えました

And so we talked and we listened and we shared.

そして私たちは語り 聞き 分かち合いました

And after a while I said,

しばらくして私は言いました

"Harold, what is it that has meaning to you?

「ハロルド あなたにとって 意味あるものは何ですか？

What is it that you hold sacred?"

あなたの大切な事は 何ですか？」と

And he said,

彼は言いました

"My family."

「家族です」

I said, "What do you want to do?"

「何かしたいことは？」 と聞きました

He slapped me on the knee and said, "I want to go fishing."

彼は私の膝を叩いて 「釣りに行きたい」と言いました

I said, "That, I know how to do."

「じゃあ それ 行きましょう」と私

Harold went fishing the next day.

ハロルドは翌日釣りに行き

He died a week later.

一週間後に亡くなりました

As I've gone through my training in my career,

臨床研修を受けている時に

I think back to Harold.

ハロルドのことを振り返りました

And I think that this is a conversation

こんなエピソードが

that happens far too infrequently.

まったく少なすぎるのだと思います

And it's a conversation that had led us to crisis,

危機的状況 すなわち 今日のアメリカ式生活に対する最大の脅威に

to the biggest threat to the American way of life today,

繋がる話です

which is health care expenditures.

それは医療費についてです

So what do we know?

では分っている事は？

We know that this population, the most ill,

もっとも重い病気にかかっている病人は

takes up 15 percent of the gross domestic product --

国内総生産の 15％を使っている事が分かっています

nearly 2.3 trillion dollars.

約234兆円です

So the sickest 15 percent take up 15 percent of the GDP.

最も重病の15%が 国内総生産の15％を使っているのです

If we extrapolate this out over the next two decades

これから20年の間に

with the growth of baby boomers,

ベビーブーム世代の 高齢化と共に

at this rate it is 60 percent of the GDP.

この割合はGDPの 60％になると推定されます

Sixty percent of the gross domestic product

アメリカ合衆国の

of the United States of America --

国内総生産の60％です

it has very little to do with health care at that point.

その時点で 医療だけの問題ではなくなっています

It has to do with a gallon of milk,

これは１ガロンのミルクや

with college tuition.

大学の授業料に関係します

It has to do with every thing that we value

私たちが価値を置く全ての事と

and every thing that we know presently.

今知っている全ての事に 影響があります

It has at stake the free-market economy and capitalism

アメリカ合衆国の 自由市場経済と資本主義が

of the United States of America.

危機に瀕しているのです

Let's forget all the statistics for a minute, forget the numbers.

さて 少しの間 統計の事は忘れましょう 数字は忘れて下さい

Let's talk about the value we get for all these dollars we spend.

私たちが使うお金で得られる 価値のお話をしましょう

Well, the Dartmouth Atlas, about six years ago,

約６年前に ダートマス・アトラスは

looked at every dollar spent by Medicare --

メディケアが重篤な患者にかける

generally this population.

全ての費用を調査しました

We found that those patients who have the highest per capita expenditures

一人当たりの支出が 最も高い患者達では

had the highest suffering, pain, depression.

苦痛、痛み、うつの症状が 最も多いという事が分りました

And, more often than not, they die sooner.

そして 大抵の場合 死期が近いのです

How can this be?

なぜこうなったのでしょうか？

We live in the United States,

私たちは合衆国に住んでいます

it has the greatest health care system on the planet.

ここには地球上 最も良い 医療制度があります

We spend 10 times more on these patients

私たちはこうした患者に

than the second-leading country in the world.

世界第２位の国と比べて10倍の 医療費を費やしています

That doesn't make sense.

つじつまが合いません

But what we know is,

でも 分っているのは

out of the top 50 countries on the planet

組織化された医療制度のある

with organized health care systems,

世界の上位50か国中では

we rank 37th.

37位ということです

Former Eastern Bloc countries and sub-Saharan African countries

かつての東側諸国と サハラ以南のアフリカ諸国は

rank higher than us as far as quality and value.

質と価値では 我が国より 上位に格付けされています

Something I experience every day in my practice,

病院で私は毎日経験しますが

and I'm sure, something many of you on your own journeys have experienced:

皆さんも人生の中で 経験があるはずです

more is not more.

多ければ良いというものではないのです

Those individuals who had more tests,

沢山の検査を受けて

more bells, more whistles,

沢山のあれこれ

more chemotherapy, more surgery, more whatever --

沢山の化学療法と手術 何でも沢山

the more that we do to someone,

患者に対して 沢山の事を行うと

it decreases the quality of their life.

生活の質を落とし

And it shortens it, most often.

ほとんどの場合 寿命を縮めてしまいます

So what are we going to do about this?

では どうすれば 良いのでしょうか？

What are we doing about this?

私たちは 何をしているのでしょうか？

And why is this so?

なぜこうなるのでしょうか？

The grim reality, ladies and gentlemen,

皆さん 厳しい現実として

is that we, the health care industry -- long white-coat physicians --

医療業界や白衣の医師が 皆さんから奪い取っているのです

are stealing from you.

医療業界や白衣の医師が 皆さんから奪い取っているのです

Stealing from you the opportunity

いかにして あなたの人生を生きるかという

to choose how you want to live your lives

選択の機会を 奪い取っているのです

in the context of whatever disease it is.

それがどんな病気であってでもです

We focus on disease and pathology and surgery

私たちは病気、病理学 手術、薬理学など

and pharmacology.

個々の専門領域を重要視しています

We miss the human being.

私たちは人間全体を見ていないのです

How can we treat this

人間全体を理解することなく

without understanding this?

どうやって 治療できるのでしょうか？

We do things to this;

専門領域に焦点を当てますが

we need to do things for this.

人間全体に対して行う必要があるのです

The triple aim of healthcare:

医療の３つの目的は

one, improve patient experience.

第一に 患者の日々の経験が向上すること

Two, improve the population health.

第二に国民の健康

Three, decrease per capita expenditure across a continuum.

第三に 一人当たりの 支出を全体的に削減すること

Our group, palliative care,

私たち緩和ケアのグループは

in 2012, working with the sickest of the sick --

2012年に 最も重篤な患者たちを担当しました

cancer,

がん、心臓病、肺疾患 腎疾患、認知症です

heart disease, lung disease,

患者の日々の経験を向上するために 何をしたのか

renal disease,

「先生 家に帰りたいです」

dementia --

「では往診をしましょう」

how did we improve patient experience?

生活の質が改善されました

"I want to be at home, Doc."

人について考えるのです

"OK, we'll bring the care to you."

第二に 国民の健康

Quality of life, enhanced.

どのように国民への見方を変えて

Think about the human being.

異なるレベルで より深く関わり合い

Two: population health.

自分自身よりも 広い意味で人間の根本に 結びつけたのでしょうか？

How did we look at this population differently,

私たちの診察する外来患者の94％は

and engage with them at a different level, a deeper level,

2012年には 通院の必要が無くなりました

and connect to a broader sense of the human condition than my own?

どうして こんなことが出来たのでしょうか？

How do we manage this group,

通院できなかったのではなく

so that of our outpatient population,

通院の必要がなかったのです

94 percent, in 2012, never had to go to the hospital?

私たちが医療を届けたからです

Not because they couldn't.

彼らの価値観と 生活の質を保ちました

But they didn't have to.

第三に一人当たりの支出です

We brought the care to them.

この患者群に対して

We maintained their value, their quality.

現時点では約234兆円 20年でGDPの60％になるのです

Number three: per capita expenditures.

私たちは医療支出を 70％近く削減しました

For this population,

患者たちは 自らの価値に沿って 望むものは受け取り

that today is 2.3 trillion dollars and in 20 years is 60 percent of the GDP,

よりよく生きて 長生きするのです

we reduced health care expenditures by nearly 70 percent.

1/3の支出でです

They got more of what they wanted based on their values,

ハロルドの余命は 限られていましたが

lived better and are living longer,

緩和ケアには 時限がありません

for two-thirds less money.

緩和ケアは診断から 最期の時までの枠組みです

While Harold's time was limited,

数時間

palliative care's is not.

数週間、数か月間、数年間

Palliative care is a paradigm from diagnosis through the end of life.

ずっと続くのです

The hours,

治療をしても しなくても

weeks, months, years,

クリスティンです

across a continuum --

ステージIIIの子宮頸がんを 患っていて

with treatment, without treatment.

転移性のがんが 子宮頸部から始まり

Meet Christine.

体全体に広がっています

Stage III cervical cancer,

彼女は50代でご存命です

so, metastatic cancer that started in her cervix,

これは人生の終わりではなく

spread throughout her body.

人生についてです

She's in her 50s and she is living.

老人だけの事ではなく

This is not about end of life,

全ての人についてです

this is about life.

リチャードです

This is not just about the elderly,

末期の肺疾患を患っています

this is about people.

「リチャード 大切な事は何ですか？」

This is Richard.

「子供、妻、ハーレー」

End-stage lung disease.

（笑）

"Richard, what is it that you hold sacred?"

「良いですね！

"My kids, my wife and my Harley."

私は自転車を漕ぐのがやっとだから あなたをハーレーに乗せて走れないけれど

(Laughter)

できる事を考えましょう」

"Alright!

私の所に来た時

I can't drive you around on it because I can barely pedal a bicycle,

リチャードは悪い状態でした

but let's see what we can do."

天からの小さな声が

Richard came to me,

多分 余命は数週間か 数か月だと言っていました

and he was in rough shape.

それから私たちは話しました

He had this little voice telling him

じっくり話を聞くと

that maybe his time was weeks to months.

大きな違いが現れます

And then we just talked.

口だけでなく耳も使うのです

And I listened and tried to hear --

「一日一日を大切にしましょう」 と私は言いました

big difference.

私たちが 人生の各章で言うように

Use these in proportion to this.

リチャードが日々過ごす場所で 診察をしました

I said, "Alright, let's take it one day at a time,"

週に１、２回の電話なのですが

like we do in every other chapter of our life.

末期の肺疾患の中で うまくやっています

And we have met Richard where Richard's at day-to-day.

今や緩和医療は 高齢者だけでなく

And it's a phone call or two a week,

中年だけでもなく

but he's thriving in the context of end-stage lung disease.

皆の為にあります

Now, palliative medicine is not just for the elderly,

私の友人のジョナサンです

it is not just for the middle-aged.

光栄で喜ばしいことに

It is for everyone.

ジョナサンとお父さんが 今日 来て下さいました

Meet my friend Jonathan.

ジョナサンは20代で 数年前に知り合いました

We have the honor and pleasure

転移性の精巣がんを患っていて

of Jonathan and his father joining us here today.

脳に転移していました

Jonathan is in his 20s, and I met him several years ago.

脳卒中を起こし

He was dealing with metastatic testicular cancer,

脳の手術をし

spread to his brain.

放射線と化学療法を 受けていました

He had a stroke,

彼と家族に会って間もなく

he had brain surgery,

骨髄移植まで 数週間の時期でした

radiation, chemotherapy.

耳を傾け 話しこんでいくと

Upon meeting him and his family,

彼らは言いました 「教えて下さい がんとは何ですか？」

he was a couple of weeks away from a bone marrow transplant,

こんなに治療が進行しているのに

and in listening and engaging,

何が相手なのかも理解していないとは

they said, "Help us understand -- what is cancer?"

なぜ 何が相手なのかを理解させようとせずに

How did we get this far

ここまで進んでしまったのか

without understanding what we're dealing with?

それをして良いのか知っているべき 一個の人間を差し置いて

How did we get this far without empowering somebody

さらに次の段階に進めていくとは どういう考えなのか

to know what it is they're dealing with,

神だったら 何でもできることでしょうが

and then taking the next step and engaging in who they are as human beings

神ならぬ我々です

to know if that is what we should do?

鵜呑みにはしないで欲しいですが

Lord knows we can do any kind of thing to you.

今日 緩和ケアを行うと

But should we?

人々がより良く 長く生きることが 証明されています

And don't take my word for it.

2010年の『ニューイングランド・ ジャーナル・オブ・メディスン』に

All the evidence that is related to palliative care these days

画期的な論文が 掲載されました

demonstrates with absolute certainty people live better and live longer.

ハーバードで私の友人であり 同僚が行った研究です

There was a seminal article out of the New England Journal of Medicine

末期の肺がん患者を

in 2010.

緩和ケアを受けるグループと

A study done at Harvard by friends of mine, colleagues.

受けないグループに分けました

End-stage lung cancer:

緩和ケアを受けたグループでは 痛みは少なく

one group with palliative care,

うつも少なかった

a similar group without.

入院の必要も少なく

The group with palliative care reported less pain,

そして 皆さん

less depression.

彼らは３～６か月長生きしました

They needed fewer hospitalizations.

もし緩和ケアががん治療薬だったら

And, ladies and gentlemen,

地球上全てのがん専門医が 処方箋を出すでしょう

they lived three to six months longer.

なぜそうしないのでしょうか？

If palliative care were a cancer drug,

繰り返しますが 私たち 愚かな長い白衣の医師たちは

every cancer doctor on the planet would write a prescription for it.

狭い専門領域の治療を行う訓練を受け そう呪文を唱えます

Why don't they?

人間全体を見る治療ではありません

Again, because we goofy, long white-coat physicians

死の床はいつか私たち全員が 至る場所です

are trained and of the mantra of dealing with this,

しかし今日のこの話は 死ぬ事についてではありません

not with this.

生きる事についてです

This is a space that we will all come to at some point.

私たちの価値観と

But this conversation today is not about dying,

自分の大切な事に基づいて生き

it is about living.

人生のページをどう描きたいか

Living based on our values,

それが最終章かも

what we find sacred

最後の５章かもしません

and how we want to write the chapters of our lives,

分かっていること

whether it's the last

証明されていることは

or the last five.

こうした会話は 今日すべきなのです

What we know,

翌週でなく 翌年でなく

what we have proven,

危機にさらされているのは 今日の私たちの生活や

is that this conversation needs to happen today --

年老いての生活

not next week, not next year.

そして子供や孫の生活なのです

What is at stake is our lives today

病室や

and the lives of us as we get older

自宅のソファの上だけでなく

and the lives of our children and our grandchildren.

全ての場所と目にする物です

Not just in that hospital room

緩和医療がその答えです 人と向き合い

or on the couch at home,

私たち全員が 直面するであろう人生を変え